※受講資格：本講習会は、教育・医療・福祉の専門機関に勤務し、心理検査の実施に携わる方を対象とします(含大学院生)
会員番号
（会員の方はご記入ください）
申込者名 （必須）
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住所 （必須）
〒
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受講料
日本K-ABCアセスメント学会会員：18,000円日本K-ABCアセスメント学会非会員：25,000円学割・その他
勤務先 ※受講資格確認のため、学生以外は必ず入力してください。
機関名
所属先（役職）
所属先電話
所在地
所属大学 ※学割を希望する学生は必ず入力してください。
大学名
専攻名
課程
学年
経験のある心理検査の実施件数をご記入ください
WISC-Ⅲ （）件 WISC-Ⅳ ()件 WAIS-Ⅲ ()件
K-ABC ()件 KABC-Ⅱ()件 DN-CAS ()件 田中ビネー ()件 経験無
通信欄
※申込後、通常1～2週間以内に講習会事務局より、ご入力いただいたメールアドレス宛に「受講に関するご案内等」を送信いたします。郵送でのご案内が必要な場合は、「通信欄」にその旨をご記入ください。
